Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами ( Анафилактоидный синдром беременных , Эмболия амниотической жидкостью )

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

МКБ-10

Общие сведения

Эмболия околоплодными водами, или анафилактоидный синдром беременности – это патологическое состояние в акушерстве, которое характеризуется попаданием амниотической жидкости в системный кровоток матери. Впервые клиническая картина ЭОВ была описана в 1926 году бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 году совокупность признаков данного состояния была объединена американцами П. Штейнером и К. Лашбоу в специальный акушерский синдром.

Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при данном осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Причины

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть:

  • многоплодная беременность
  • масса тела ребенка свыше 4500 г («крупный плод»)
  • многоводие
  • тазовое предлежание
  • потеря эластичности шейки матки
  • неправильное проведение стимуляции сократительной деятельности матки
  • слишком быстрое рождение ребенка
  • наличие мекониальных масс в амниотической жидкости
  • анатомо-физиологические особенности плода и/или родовых путей матери.

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне:

  • преэклампсии
  • сахарного диабета
  • различных пороков сердца
  • потери тонуса сосудов у многорожавших женщин
  • приема мочегонных препаратов
  • нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств.

Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен:

  • преждевременным отслоением нормально расположенной плаценты или ее предлежанием
  • разрывом матки
  • проведением кесарева сечения или плодоразрушающих операций
  • ручным обследованием полости матки
  • патологическим прелиминарным периодом.

Патогенез

Патогенез клинических симптомов при эмболии околоплодными водами основывается на попадании в систему кровообращения матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они вызывают анафилактоидную реакцию с развитием спазма легочных сосудов, нарушением системы свертываемости крови и механическим блоком в микроциркуляторном русле легких.

Классификация

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

  • Коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
  • Судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.
  • Геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров.
  • Отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
  • Молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Сценарий развития анафилактоидного синдрома беременных определяется тяжестью эмболии и ведущим синдромом (коллапсом, судорогами, кровотечениями, отеком легких). Возможно как относительно легкое течение, так и молниеносные формы, быстро заканчивающиеся остановкой сердца.

Данные реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным возникновением общего возбуждения и страха, озноба и повышения температуры тела, выраженной одышки инспираторного или смешанного характера, кашля, «обвала» АД, повышения ЧСС и ЧД. Также наблюдаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация шейных вен, генерализованный цианоз и побледнение («мраморность кожи»), профузные кровотечения различной локализации. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут превалировать те или иные ее проявления.

Диагностика

Диагностика при эмболии околоплодными водами включает в себя сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Более высокий риск развития ЭОВ наблюдается у женщин, имеющих в анамнезе операции на половых органах, частые гинекологические патологии, большое количество родов, в особенности – с осложнениями.

  1. Оценка объективного статуса. Жалобы, которые предъявляет беременная, во многом зависят от клинической формы эмболии околоплодными водами. Физикальное обследование включает в себя оценку ЧСС, ЧД и АД, а также выявление симптомов ЭОВ, после которого при необходимости может проводиться осмотр шейки матки и ее пальпация.
  2. Анализы. Программа лабораторных тестов у женщин с признаками эмболии околоплодными водами включает в себя ОАК (уровень тромбоцитов, эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита), коагулограмма (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови и АЧТВ), биохимическое исследование (рН крови, электролиты).
  3. Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов исследования при эмболии околоплодными водами используется ЭКГ, на которой выявляются признаки ишемии миокарда и синусовая тахикардия, а также рентгенография ОГК, позволяющая определить наличие интерстициального отека легких сливного характера в виде «бабочки» и увеличение правых отделов сердца. При наличии центрального венозного доступа проводится мониторинг ЦВД.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза.

  • Оксигенация. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ.
  • Фармакологическая коррекция. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.
  • Родоразрешение. Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать, родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Прогноз и профилактика

Исход при эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами подразумевает раннюю диагностику и лечение состояний, которые потенциально могут привести к ЭОВ: преэклампсии и эклампсии, фетоплацентарной недостаточности.

Необходимо купирование гипертонуса матки по время беременности, соблюдение доз назначенных лечащим акушером-гинекологом препаратов, рациональный выбор метода родоразрешения. Также к превентивным мерам относятся планирование беременности, своевременная постановка на учет в женской консультации и ее регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований, выполнение специальной ЛФК для беременных, исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами — это такая серьезная акушерская патология, которая характеризуется попаданием амниотической жидкости, то есть околоплодных вод, в кровяное русло матери с последующим развитием шока и коагулопатического кровотечения. Эмболии околоплодными водами встречается нечасто — по статистике один случай на 10-20 тысяч родов, но смертность при этой патологии очень высока (от 50 до 80 процентов). Эмболия околоплодными водами может произойти как во время беременности, так и родах и послеродовом периоде. Каковы же причины развития?

Причины

Предрасполагающими факторами или причинами, которые могут вызвать эмболию околоплодными водами является следующие акушерские патологии:

Каковы же пути проникновения околоплодных вод в кровь женщины? Существует несколько таких путей. Первый это так называемый трансплацентарный, то есть когда околоплодные воды через сосуды плаценты при например высоком боковом разрыве плодного пузыря или начавшемся выкидыше, при запоздалом вскрытии плодного пузыря, при многоводии попадают в кровоток матери через сосуды плаценты.
Второй возможный вариант это транстерминальный, то есть через сосуды шейки матки в моменты разрывов шейки матки (2 и 3 степени). Также транстерминальный путь возможен в том случае, если у женщины имеется ригидная шейка матки на фоне бурной родовой деятельности — она часто травмируется, обнажаются вены и это тоже может привести к попаданию околоплодных вод. Шейка матки в конце беременности представляет из себя своеобразное пещеристое тело с очень большим количеством кровеносных сосудов и это тоже способствует возможному попаданию околоплодных вод через сосуды шейки матки.
Третий вариант это попадание через межворсинчатое пространство, например при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты. Околоплодные воды попадают в кровоток матери через межворсинчатое пространство.
Четвертый путь это собственно попадание при травме и сосудов матки в любом месте, то есть когда нарушается целостность кровеносных сосудов: операция кесарево сечение, разрывы матки — это те акушерские патологии, которые могут повлечь за собой эмболию околоплодных вод.

В норме амниотическая жидкость не попадает в материнский кровоток именно потому, что давление в плодном пузыре намного меньше чем давление в венах организма матери и такое соотношение сохраняется и во время беременности и непосредственно во время родов.

Для того, чтобы околоплодные воды попали в кровоток матери нужны два фактора — это прежде всего нарушение целостности сосудов и повышение внутриматочного давления. Такие неблагоприятные условия возникают при явлениях гиповолемии, которая сопровождает гестозы, сердечно-сосудистую патологию, сахарный диабет, а также у многорожавших женщин.
Что означает термин гиповолемия? Это такое состояние, при котором кровяное русло расширено, а количество циркулирующей крови в этом кровяном русле понижена, то есть тогда снижается общее венозное давление.
С женщины с гиповолемией относятся к группе риска по развитию эмболии околоплодными водами.
Амниотическое давление может превысить венозное, например при стремительных родах, при дискоординированной родовой деятельности, при запоздалом вскрытие плодного пузыря, при крупном плоде, при тазовом предлежании.
Зияние сосудов матки это второе непременное условие для того чтобы околоплодная жидкость попала в кровоток матери. Разрыв кровеносных сосудов происходит прежде всего при преждевременной отслойке при предлежании плаценты и при любом оперативном вмешательстве, будь то кесарево сечение, ручное обследование полости матки или ручное отделение последа.

Патогенез

Опишем механизм развития этой патологии. Что же происходит в организме женщины, если вдруг околоплодные воды попали в ее кровоток? Околоплодные воды являются такой сложной биологической средой, которая содержит белки, жиры и углеводы в больших концентрациях, биологически активные вещества, такие как адреналин и норадреналин, тироксин, простагландины, эстрадиол, вещества, которые влияют на свертываемость крови, а также эти жидкости содержат механические примеси — это могут быть чешуйки эпидермиса плода, пушковые волосы и слизь.

Все это при попадании в кровоток матери вместе с околоплодными водами вызывает развитие так называемой токсико-аллергической реакцией, то есть реакцией, подобной анафилактическому шоку, а затем могут возникнуть изменения в свертывающей системе крови.

В механизме развития эмболии околоплодными водами выделяет две фазы. Первая фаза это развитие кардио-пульмонального шока с явлениями легочно-сердечной недостаточности. Проникая в кровоток, амниотическая жидкость циркулирует и оказывается прежде всего в сосудах малого круга кровообращения. Плотные элементы околоплодной жидкости механически закупоривают мелкие сосуды легких, а содержащиеся в этой жидкости биологически активные вещества вызывают рефлекторный спазм сосудов малого круга кровообращения, что вызывает гипоксию. Это приводит к нарушению микроциркуляции в легочных капиллярах.
Одновременно с этим спазмом и нарушением кровотока в малом круге кровообращения возникает расширение сосудов большого круга кровообращения. Затем увеличивается давление в легочной артерии, в правом желудочке, при этом происходит перегрузка правого желудочка и развивается острая правожелудочковая недостаточность. Уменьшается возврат к левому сердцу и таким образом уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, наступает отек легкого.
Простагландины, которые содержатся в амниотической жидкости, вызывают также выраженный спазм кровеносных сосудов и так развивается клиника кардио-пульмонального шока.
Кроме того, околоплодные воды содержат тромбопластин, который попадая в кровоток женщины запускают ДВС-синдром — сначала активизируется механизм свертывания крови, наступает гиперкоагуляция, происхдит быстрое образование тромбов, затем фибрин окутывает эти тромбы и травмируются сосуды легких, сердца, плаценты. После того как факторы свертывания истощаются, то есть наступает коагулопатия потребления и начинает активизироваться антисвертывающая системы крови, наступает фибринолиз, гипокоагуляция и все это сопровождается афибриногенемическим или гипофибриногенемическим кровотечением.
К развитию тромбогеморрагических осложнений, связанных с эмболией околоплодными водами ведущую роль играет количество околоплодных вод, которое попало в кровоток матери.
При эмболии околоплодными водами ДВС-синдром носит сверхострый характер и часто конечно фаза гиперкоагуляции врачами просматривается потому, что она кратковременна. При дробном поступлении околоплодных вод небольшими порциями, например во время схваток, легкие успевают как бы очистить кровь от биологически активных веществ, в результате чего шок не развивается. Симптома шока не присутствуют, но все равно врачам нужно быть очень внимательными при ведении третьего и послеродового периода потому что очень часто развивается кровотечение именно в это время, причем кровотечение, которое носит афибриногенемический или гипофибриногенемический характер.
Сочетание кардиопульмонального шока с ДВС-синдромом и кровотечением способствует стремительному развитию гипоксии тканей жизненно важных органов: гипоксия и отек мозга, сердца и других жизненно важных органов — это часто приводит к гибели женщины.

Летальность при эмболии околоплодными водами достаточно высока и составляет от 50 до 80-90 процентов.

Симптомы

Клинические проявления развиваются чаще всего в первом или во втором периодах родов или реже в последовом и раннем послеродовом периоде. Обычно на фоне бурных схваток, на фоне казалось бы внешнего благополучия внезапно развивается картина острой сердечно-сосудистой недостаточности: появляется цианоз лица и конечностей, озноб, одышка, чувство страха смерти, боли за грудиной, боли в эпигастрии, головная боль, высокая температура. Объективное состояние женщины тяжелое, женщина ведет себя беспокойно, мечется, покрывается холодным потом, нарастает удушье, артериальное давление снижается до 60-40 на 0 миллиметров ртутного столба, а в некоторых случаях вообще не определяется. Пульс составляет порядка 110-120 и более ударов в минуту. Дыхание редкое, учащенное и всегда поверхностное. Нередко развивается коллаптоидное состояние.

Читайте также:  Жёлтое тело при беременности: что это такое и для чего знать его размер

Из-за нарастающей гипоксии мозга могут появиться судороги, причем сначала клонические судороги, а затем тонические судорги, что является очень неблагоприятным прогностическим признаком. Наблюдаются потери сознания и развивается коматозное состояние. Параллельно со всеми этими симптомами (причем развивается это молниеносно, буквально за несколько минут) развиваются отек легкого, дыхание становится шумным, нередко присоединяется кашель с отхождением пенистой мокроты, нарастает цианоз, в легких прослушивается масса влажных хрипов, кроме того появляются клинические проявления острой правожелудочковой недостаточности, границы сердца расширяются вправо и выслушивается ритм галопа, акцент второго тона на легочной артерии и в течение буквально несколько минут (иногда, если это хроническая эмболия, это может происходить в течение одного-двух часов) наступает гибель женщины от явлений легочно-сердечной недостаточности.
Если врачам удается купировать первую фазу, то женщина остается жива, то развивается коагулопатическое кровотечение.
В случаях, когда эмболия околоплодных вод развивается во время операции кесарево сечение, то все эти симптомы первой фазы легочно-сердечной недостаточности врачами просматриваются, так как пациентка находится под общим наркозом, но уже по окончании операции обнаруживается кровотечение несвертывающейся крови, то есть развиваются коагулопатическое кровотечение.

Разновидности эмболии

Выделяют следующие формы эмболии околоплодных вод

Молниеносная форма характеризуется очень быстрым злокачественным течением.

Диагностика

Диагностика основана прежде всего на клинической картине, на анализе той акушерской патологии, которая развилась у пациентки. Возможно проведение дополнительного исследования, если состояние женщины позволяет это сделать. Электрокардиография дает картину, напоминающую инфаркт миокарда, рентгенография грудной клетки выявляет отек легких, коагулограмма определяет наличие ДВС-синдрома.
К сожалению надо сказать, что диагноз эмболии околоплодными водами ставится в основном на основании симптомов или к большому сожалению на патологоанатомическом вскрытии, когда в сосудах легких обнаруживаются околоплодные воды.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами должно начаться как можно раньше — только это определяет благоприятный прогноз. Главный принцип лечения заключаются в следующем: необходимо немедленное и срочное родоразрешение. В зависимости от акушерской ситуации здесь применяют тот метод, который сделает родоразрешение быстрейшим. Если шейка матки открыта полностью то выполняют наложение акушерских щипцов, если шейка матки закрыта или открыта неполностью — кесарево сечение.
Одномоментно выполняют неотложные реанимационные мероприятия по борьбе с острой легочно-сердечной недостаточностью и коагулопатией. Без оказания неотложной помощи женщина не транспортабельна. Если эмболия околоплодными водами случилась в отделении патологии, а ее нужно переместить в операционную, в обязательном порядке сначала должны быть оказаны реанимационные мероприятия на месте, а только потом больную транспортирует.

Роженице предается сидячее или полусидячее положение, дается кислород (оксигенотерапия через носовые катетеры), при этом кислород должен быть обязательно увлажнен через этиловый спирт. При отсутствии самостоятельного дыхания проводится искусственная вентиляция легких, обязательно пунктируются вены, при ЭВЛ врачи стараются очистить бронхи от содержимого, то есть проводят аспирацию содержимого бронхов, для того чтобы расширить бронхи внутривенно вводится атропин, тем самым уменьшить отек легкого.
Вводятся спазмолитики («Но-шпа»), «Новокаин» (20-30 миллилитров) внутривенно для уменьшения легочной гипертензии, «Эуфиллин» для борьбы с отеком легкого, «Промедол», Дроперидол», «Гепарин» в количестве 5000 единиц (при отсутствии коагулопатического кровотечения) для профилактики развития ДВС-синдрома. Помимо этого используют «Рефортан», глюкозу, инсулин, сердечные аналептики и гликозиды для лечения сердечной недостаточности.
В качестве антианафилактических средств для борьбы с шоком применяются кортикостероиды («Преднизолон» или «Гидрокортизон» в количестве 300-1000 миллиграмм).
При гипофибриногенемическом кровотечение выполняют экстирпации матки, переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, фибриногена и тромбоцитарной массы.
Для купирования патологическго фибринолиза применяют такие препараты, как «Трассилол», «Гордокс», «Кандрикал» для того чтобы уменьшить процессы фибринолиза.

Профилактика

Профилактика эмболии околоплодными водами заключается в выявлении женщин группы риска еще в женской консультации. Врач должен тщательно проанализировать анализы.

Помимо этого к группе риска относятся женщины, у которых произошло не своевременное излитие околоплодных вод, разрыв шейки матки в родах, если проводится родостимуляция, если присутствует дисконтированная родовая деятельность.
За такими женщинами необходимо очень тщательное наблюдение: женщин группы риска необходимо заблаговременно положить в родильный дом и обследовать для того, чтобы предотвратить и вовремя купировать эмболию околоплодными водами.
Акушерка родильного дома при подозрении на эмболию околоплодными водами должна немедленно сообщить врачу акушеру-гинекологу, реаниматологу, дать женщине увлажненный кислород, пунктировать вену и приготавливает все необходимые медикаменты, измеряет давление, считает пульс и конечно же вместе с врачом в качестве помощника участвует в принятии родов и, при необходимости в реанимации.

Видео по теме


Эмболия околоплодными водами

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости в легочные сосуды с развитием симптомокомплекса шока смешанного генеза, вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС. ЭОВ рассматривается как анафилактическая реакция на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Эмболия околоплодными водами
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
O88 Акушерская эмболия
Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или в послеродовом периоде
O88.0 Акушерская воздушная эмболия
O88.1 Эмболия амниотической жидкостью
O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови
O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия
O88.8 Другая акушерская эмболия

Сокращения, используемые в протоколе:
ЭОВ – эмболия околоплодными водами
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КОС – кислотно-основное состояние
ЦВД – центральное венозное давление

Дата разработки протокола: май 2013 года.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи. При подозрении на эмболию околоплодными водами необходимо вызвать анестезиолога-реаниматолога.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. R-графия легких
2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит
3. Тромбоциты
4. Фибриноген
5. Время свертывания
6. Паракоагуляционные тесты
7. ЭКГ
8. КОС и газы крови
9. ЦВД

Диагностические критерии:

Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток:
– превышение амниотического давления над венозным;
– зияние сосудов матки.

Факторы, повышающие риск ЭОВ:
– Многорожавшая
– Околоплодные воды, загрязненные меконием
– Разрывы шейки матки
– Внутриутробная гибель плода
– Очень сильные тетанические схватки
– Стремительные или затяжные роды
– Амниоцентез
– Приращение плаценты
– Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
– Многоводие
– Разрыв матки
– Хориоамнионит
– Макросомия
– Плод мужского пола
– Операция кесарева сечения

Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:
– избыточное давление на матку извне;
– попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам головки плода;
– выраженная гиповолемия.

Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери:
1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты).
2. Через сосуды шейки матки.
3. Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами:
– кардиопульмональным шоком
– и коагулопатией (синдромом ДВС).

Клиническая картина амниотической эмболии во время родов и после родов:

внезапное начало
– бледность кожных покровов
– беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
– нарушение дыхания
– возникает потрясающий озноб
– гипертермия до 39 градусов и более
– нарастает цианоз кожи лица и конечностей
– резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.
– после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из половых путей.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
– внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
– при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.;
– при аускультации возможны хрипы в легких;
– развивается развернутый ДВС синдром.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
– внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
– снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
– затрудненное дыхание;
– при аускультации возможны хрипы в легких;
– развивается развернутый ДВС синдром.

Дифференциальный диагноз

СимптомыЭмболия околоплодными водамиТромбоэмболия легочной артерии
Тахикардия

Повышение давления в дыхательных путях

Увеличения ЦВДКратковременно

КратковременноПродолжительно

Длительно

Лечение

Цели лечения: оказание экстренной помощи.

Тактика лечения
При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, повышение температуры тела) или при подозрении амниотической эмболии:
Мероприятия первой очереди:
1. Оксигенотерапия (обеспечить подачу увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту).
2. Катетеризация двух – трех вен (центральной вены – после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной).
3. Катетеризация мочевого пузыря.
4. Развернуть операционную.
5. Одномоментно ввести 420 – 480 мг преднизолона в/в.
6. Перевести больную в операционную для наблюдения!
7. Через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в.

Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения.

Акушерская тактика при купировании признаков ЭОВ и стабилизации состояния беременной – роды вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.

Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий.

На следующие сутки после родоразрешения – 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в. В последующие сутки 30 мг преднизолона в/в однократно.

Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении:
– анестезия только общая;
– массивная инфузионная, трансфузионная терапия;
– медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств;
– антибактериальная терапия;
– кардиальная терапия;
– продленная ИВЛ;
– контроль диуреза;
– контроль ЦВД;
– профилактика полиорганной недостаточности.

Медикаментозная терапия осложнений эмболии околоплодными водами:
– Экстренная трансфузия свежезамороженной плазмы – до 20 – 25 мл/кг, но не менее 800 мл.
– Кристаллоиды (р-р Рингера, физиологический раствор) инфузионная терапия до 300% от предполагаемого объема кровопотери при 100% замещении эритроцитсодержащими средствами.
– Плазмозаменители (6% гидроксиэтилированный крахмал), сукцинилированный желатин.
– Эритроцитарная масса 100% от объема кровопотери.
– При отсутствии подъема ад на фоне инфузии подключать вазопрессоры: допамин 5 – 10 мг/кг в мин микроструйно (дозатором) эфедрин, фенилэфрин. АД удерживать на уровне 100 – 110/70 мм.рт.ст.
– Ингибиторы протеаз: препараты апротинина (под контролем фибринолитической активности).
– Транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в).
– Антигистаминные препараты
– Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение эптаког альфа (активированный)(рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa) в дозе 90 мкг/кг.

Дальнейшая тактика лечения:
– антибактериальная терапия – цефалоспорины IV поколения, бета-лактамные антибактериальные препараты;
– кардиальная терапия проводится в соответствии с клинической ситуацией;
– пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65 – 70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100 * 10 9/л , до стабильного восстановления показателей гемодинамики;
– профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; дезагреганты только после устранения коагулопатического кровотечения.

Индикаторы эффективности лечения: не допустить материнской смертности.

Эмболия околоплодными водами

Среди всех осложнений родов особое место принадлежит эмболии околоплодными водами. Это состояние, которое связано с проникновением амниотической жидкости в кровоток женщины. Грозное и опасное состояние требует высокого мастерства и быстрой реакции от врачей.

Что это такое?

Все началось в XIX веке. Именно тогда, в 1893 году, немецкий патологоанатом с типичной немецкой фамилией Шморль расследовал причины внезапной кончины роженицы в процессе родов. В ее легких врач обнаружил вещество, которому место внутри плодного пузыря, где и развивается в течение десяти месяцев новая жизнь. Шморль понял, что в легкие роженицы попали околоплодные воды, но описать это явление смогли лишь позднее. Коллеги немецкого анатома, американские гинекологи Штейн и Люмбаух, предложили термин — эмболия околоплодными водами, а наши современники сократили его до трех букв — ЭОВ.

Эмболия амниотической жидкостью — это попадание вод в кровоток, а оттуда — в жизненно важные органы и системы. При таком состоянии у женщины развивается шок, острое нарушение состава крови, сильнейшее кровотечение. Нередко акушерская патология становится причиной смерти роженицы. По статистике, вероятность летального исхода для пациентки при эмболии водами составляет от 50% до 90%. В среднем смертность женщин составляет 84-87%. Среди всех случаев материнской гибели в родах на долю эмболии водами приходится более 17%.

Воды вырабатывает внутренняя оболочка плодного пузыря — амнион. Это первая среда обитания малыша, которая защищает его от внешних шумов и воздействий, питает его, помогает поддерживать нужную температуру и давление внутри матки. Малыш заглатывает воды и писает, а состав вод обновляется каждые 3 часа, потому они остаются чистыми, стерильными.

Состав вод очень сложен, в нем есть растворы солей, гормоны, витамины, белки и глюкоза, а также частицы отшелушившегося эпителия малыша и продукты его жизнедеятельности.

Когда мы говорим об эмболии, то подразумеваем закупорку, но в случае данной патологии это не совсем так. Ответная реакция организма женщины больше похожа на аллергическую, на анафилактический шок. И возникает она не на сами воды, а на определенные компоненты их химического состава.

Если воды проникли в кровоток и ответную реакцию уже видят врачи, что их задача заключается в том, чтобы как можно скорее устранить анафилактический шок и восстановить работу сердца, сосудов, органов дыхания, а также нормализовать процессы кровообращения и гемостаза. От того, насколько быстро это сделано, зависит жизнь роженицы.

Как воды попадают в кровь?

Воды в течение беременности находятся внутри плодного пузыря и покидают его обычно уже в первом этапе родовой деятельности, когда схватки достигают пика. Может быть и преждевременное отхождение вод, но в любом случае, на любом сроке есть риск, что часть амниотической жидкости при разрыве плодного пузыря может попасть в кровеносное русло.

Врачам удалось установить, что риск акушерской эмболии существенно повышается, если плодные оболочки рвутся выше внутреннего зева матки. У большинства женщин разрыв происходит в области внутреннего зева, и воды получают возможность сразу вытекать, не скапливаясь и не проникая в межклеточное пространство.

Если головка плода уже вставилась в область зева, и малыш готов покинуть матку, роды идут полным ходом, разрыв оболочек может быть патологическим — в этом случае края оболочки уходят выше, воды попадают в межворсинчатое пространство, и эмболия развивается после того, как отойдут так называемые передние воды.

Попасть в кровоток женщины воды могут через поврежденные сосуды плаценты, например, при ее преждевременной отслойке, а также через сосуды, питающие шейку матки, если она претерпевает разрывы в родах. Еще один путь, по которому воды могут попасть в кровь, — это любое повреждение матки, например, разрыв тела матки или проведение операции кесарева сечения.

Учитывая, что основной риск представляют высокое давление внутри матки при активной родовой деятельности и открытость кровеносных сосудов при повреждении, в группу риска по акушерской эмболии попадают:

  • роженицы с многоплодной беременностью;
  • женщины, рожающие крупного малыша, вес которого, по предварительным врачебным оценкам, составляет более 4, 5 килограммов;
  • женщины с диагностированным многоводием;
  • роженицы при естественных родах с тазовым предлежанием плода;
  • женщины при чрезмерной стимуляции родов;
  • роженицы, родовая деятельность которых проходит слишком быстро, стремительно;
  • женщины, которые рожают малыша с диагностированной до родов гипоксией и наличием мекония в амниотической жидкости.

Повышены риски внезапной эмболии в родах у женщин с сахарным диабетом, преэклампсией, пороками сердца, отсутствием эластичности сосудов, например, на фоне тромбоза и риска тромбоэмболии. Нередко патология развивается у женщин, которые до этого рожали много и часто, — кровеносные сосуды матки и их эластичность у них снижены. Риск попадания в кровеносное русло вод есть и при искусственном прерывании беременности, особенно если аборт проводится плодоразрушающим методом.

Что происходит?

Как воды могут попасть в кровь, вы теперь знаете. Но может возникнуть вопрос, а что происходит дальше, почему это попадание так опасно. В водах есть чешуйки эпителия, волосы-лануго, от которых дети избавляются еще внутриутробно, первородная смазка. Такой состав легко приводит к закупорке мелких сосудов. Кровоток в них нарушается, поскольку появляется механическое препятствие току крови.

В ответ на нарушение работы мелких сосудов, более крупные претерпевают рефлекторный спазм. Нарушается малый круг кровообращения, страдают легочные капилляры, женщина начинает испытывать сильнейшее кислородное голодание, поскольку вентиляция легких нарушается.

Растет давление в легочной артерии и правом желудочке сердца. Это приводит к перегрузке, и стартует острая недостаточность правого желудочка. Уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление. Возникает коллапс.

Одновременно с этим иммунные тела, которые есть в водах и которые эффективно защищают малыша от инфекций, начинают вызывать сильнейшую аллергическую реакцию у женщины. Развивается сильнейший анафилактический шок.

В довершение открываются кровотечения, в крови наблюдается очень низкое содержание фибрина, тромбоцитов, остальные факторы свертываемости истощены. Сначала, пока протекали первые изменения кровотока, факторы были слишком активны, и образовалось большое количество тромбов, особенно много их обычно в легких. На финальной стадии кровь уже не может сворачиваться, не исключена сопутствующая эмболия легочной и других артерий ранее образованными кровяными сгустками.

Если воды поступают в кровоток постепенно, малыми количествами, все протекает не так резко, и легкие в целом справляются, как и сердце, а потому стадии шока часто удается избежать, однако обильных коагулопатических кровотечений избежать невозможно даже в этом случае.

Эмболия оказывает сильное действие не только на материнский организм, но и на малыша. Более половины детей, по данным медиков, погибают в утробе, так и не успев родиться. Гибель наступает от сильной гипоксии.

Симптомы

Признаки эмболии околоплодными водами обычно проявляются уже в ходе родов. В первом — схваточном или втором — потужном периодах. Куда реже признаки эмболии становятся очевидны уже после родов — в течение обычно первых суток.

Картина довольно характерна, и ее хорошо знает каждый акушер. Роды протекают нормально, схватки сильные, активные, и вдруг женщина бледнеет, синеет, налицо все признаки острой сосудистой катастрофы. Резко падает артериальное давление, иногда оно не определяется совсем. Пульс слабый. Многие роженицы потом признавались, что испытали сильнейший приступ страха смерти.

Может проявиться сильный озноб, одышка, лихорадка. Дыхание становится или редким или частым, оно поверхностное. Женщина чувствует удушье, покрывается холодным потом, на фоне кислородного голодания мозга появляются судороги, галлюцинации. Может быть потеря сознания, кома. Гибель женщины может наступить как в течение считанных минут, так и через 2-3 часа.

В зависимости от главенствующих проявлений выделяют несколько форм патологии.

  • Коллаптоидная — сердечный шок, падение артериального давления, цианоз, потеря сознания.
  • Судорожная — генерализованные судороги.
  • Геморрагическая — с массированным кровотечением не только маточным, но и кровотечениями из носа, рта.
  • Отечная — отек легких и острая дыхательная недостаточность.
  • Стремительная — самая опасная форма, при которой происходит все вышеописанное. Гибель роженицы, а зачастую и малыша, в этом случае почти неизбежна.

Тонкости диагностики

Внешние признаки тяжелого осложнения обычно довольно характерны. При подозрении на ЭОВ, врачи измеряют уровень давления, делают кардиограмму, проводят срочный анализ крови на тромбоциты, эритроциты и гематокрит, при необходимости в срочном и неотложном порядке проводится коагулограмма для установления факторов свертываемости крови.

При подозрении на отечную форму, в срочном порядке проводится рентген органов грудной клетки.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами, какие бы причины ни стали ее основой, подразумевает оказание неотложной помощи. Врачи, согласно протоколам Минздрава и клиническим рекомендациям, должны сделать все, чтобы купировать шок, восстановить работу сердца и легких. На любой стадии важно избежать гипоксии мозга и необратимых изменений в составе крови, а потому в первую очередь пациентке начинают подавать посредством маски увлажненный кислород. В некоторых случаях роженицу сразу переводят на подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Пока лаборанты делают срочные анализы, женщине вводят гормональную поддержку — преднизолон или гидрокортизон. Препараты вводят в высоких дозах. Может быть применено заменное переливание крови, введение кровозамещающих растворов. Эти действия обычно предшествуют основному лечению. По результатам анализов, женщине могут быть рекомендованы индивидуальные схемы лечения — введение препаратов для повышения свертываемости крови и подобные.

Как будут протекать роды дальше, зависит от того, удалось ли добиться стабильного состояния роженицы. Если это удалось сделать, роды могут продолжить естественным путем. Если эффект мал или его нет, проводят экстренное кесарево сечение. Если возникает массирование маточное кровотечение, остановить которое не удается, может быть для спасения жизни женщины проведено полное удаление матки.

Очень хотелось бы в финале статьи рассказать о достижениях современной медицины, о положительных прогнозах, но суровые факты не дают на это никакого права. В большинстве случаев при эмболии водами прогнозы неблагоприятные как для мамы, так и для малыша.

Конкретные последствия зависят от того, в какой форме появилось осложнение, как быстро нарастали симптомы, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Профилактика

Сложно предугадать то, что развивается внезапно. Но снизить риски эмболии водами можно, считают специалисты. Для этого в течение беременности нужно уделять внимание таким состояниям, как риск преэклампсии, эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Женщинам необходимо вести здоровый образ жизни, следить за весом и артериальным давлением, питанием. При появлении гипертонуса маточной мускулатуры нужно принимать меры по устранению тонуса.

Женщина должна избегать стрессов, бесконтрольного применения лекарств, раньше встать на учет и не отказываться от положенных ей диагностических обследований и анализов.

Чем раньше будут распознаны риски, тем выше вероятность, что врачи точно выберут способ родов, при котором ни мать, ни плод не пострадают.

О значении околоплодных вод смотрите в следующем видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

Эмболия околоплодными водами – все, что вам нужно знать об этом осложнении

Симптомы эмболии околоплодными водами. Что делать в таких случаях и каков исход?

Эмболия околоплодными водами – редкое непредотвратимое осложнение беременности, которое очень часто имеет неблагоприятный исход. Это происходит, когда околоплодные воды попадают в кровоток матери, вызывая аллергическую реакцию.

Обычно во время беременности амниотическая жидкость (которая включает в себя чешуйки эпидермиса, лануго и первородную смазку) остается в матке, защищенная околоплодными оболочками.

Эмболия амниотической жидкостью может произойти только тогда, когда барьер между околоплодными водами и материнским кровообращением разрушается. В таком случае, амниотическая жидкость может проникнуть в кровоток матери и легкие. Амниотическая эмболия может также вызвать аллергическую реакцию, такую же как и анафилаксия, наблюдаемая при аллергиях на насекомых или пищевые продукты. При такой аллергии происходят проблемы с дыханием.

Эмболия околоплодными водами может случиться у совершенно здоровых женщин во время родов или вскоре после них, вне зависимости от того, рожала женщина естественным путем или ей делали кесарево. Также это осложнение может развиться во время прерывания беременности или при амниоцентезе.

Строение плаценты

Что происходит при ЭОВ?

Существует две стадии данного осложнения. На первой стадии у матери может начаться одышка и сильно упасть артериальное давление.

Также очень скоро эмболия может затронуть сердце, и многие женщины очень впадают в кому в течение нескольких минут. Около 60% женщин не выживают на первой стадии ЭОВ. У женщин, которым удалось пережить первую стадию, начинается вторая стадия ЭОВ – геморрагическая.

Симптомы осложнения включают в себя:

  • Одышку;
  • Озноб;
  • Кашель;
  • Рвоту
  • Дистресс плода;
  • Чрезмерное кровотечение из-за состояния, называемого диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, которое предотвращает свертывание крови.

Какие факторы риска?

Обзор научно обоснованных исследований показал, что существует ряд факторов, связанных с повышенным риском развития эмболии околоплодными водами:

  • Беременность при возрасте старше 35 лет;
  • Предлежание плаценты (если плацента охватывает шейку матки);
  • Отслойка плаценты;
  • Индуцирование родовой деятельности;
  • Оперативные вмешательства во время родов, включая кесарево сечение, использование акушерских щипцов или вакуума;
  • Разрыв шейки матки;

В то время, как данное осложнение невозможно предотвратить, стоит понимать, что оно возникает крайне редко: эмболия околоплодными водами встречается лишь у 1 из 80 000 беременных.

Как проводится диагностика ЭОВ?

Действительно пугающим аспектом эмболии околоплодными водами является то, что нет никаких предварительных признаков, которые могли бы сигнализировать о его развитии, также не существует профилактики и лечения данного осложнения. Нет никаких тестов, которые могли бы указать на развитие ЭОВ, поэтому врачи опираются на следующие симптомы:

  • Сильная одышка;
  • Низкий уровень кислорода в крови;
  • Удушье, кашель;
  • Внезапная сильная боль в груди;
  • Посинение;
  • Внезапное снижение артериального давления или остановка сердца.
  • Кровотечение из различных участков тела.

Если все вышеперечисленные симптомы возникают во время родов, кесаревого сечения, дилатации или другого оперативного вмешательства при родах, а также, когда эти признаки появляются в течение 30 минут после родов, врачи ставят диагноз эмболия околоплодными водами.

Симптомы эмболии околоплодными водами и тромбоэмболии легочных артерий

ПризнакиЭОВТЭЛА
Клинический фонРоды, послеродовой или ранний послеродовой период. Часто бурная или дискоординированная родовая деятельность в сочетании с отхождением околоплодных вод.Длительный постельный режим, послеоперационный период, варикозная болезнь или ее осложнения (тромбофлебит, флеботромбоз), аритмии.
Характер болиЧаще за грудиной.Чаще за грудиной, постоянная, распирающая, без иррадивции, нередко связана с дыханием.
СознаниеЧасто спутанное, моторное возбуждение, судороги по типу grand mal потеря сознания, коматозное состояние.Часто обморочные состояния или панический страх.
ОдышкаТахипноэ или диспноэ, дыхание поверхностное или аритмичное. Явления одышки нарастают.Число дыханий 30-40 в минуту без ортопноэ и обычно без признаков застоя в легких, сухой кашель.
ЦианозОбщий: набухание шейных вен.Диффузный.
ШокТахикардия (120-140 уд/мин) сочетается с резким понижением АД и значительным повышением ЦВД.Развивается часто (тахикардия более 100 уд/мин), сочетается с гипотонией и подъемом ЦВД.
Состояние маткиГипотония или анатония матки, наружное кровотечение.Не характерно.
Признаки синдрома ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови)Прогрессируют.Не характерны.

Как это лечится?

Матери проводится кислородная терапия, как правило, при помощи вентилятора. Также вводится большое количество внутривенной жидкости. Сердечно-легочная реанимация проводится при остановке сердца. Если ребенок еще не родился, в течение 5 минут делается кесарево сечение, или же, так скоро, насколько это возможно после остановки сердца.

Если женщине был поставлен диагноз ЭОВ, врачи должны начинать лечить его без промедления.

Для контроля артериального давления вводятся лекарства. Также проводится переливание крови для замены объема крови, потерянного во время геморрагической фазы. Врачи проверяют ребенка на дистресс, и его извлекают из материнского лона как можно скорее после того, как состояние матери стабилизируется – это увеличивает его шансы на выживание.

Каков исход?

Более 30 лет назад коэффициент материнской смертности после эмболии околоплодными водами составлял 90%. Улучшение методов реанимации, интенсивного ухода и раннего распознавания симптомов осложнения повысили процент выживаемости женщин и младенцев. Дети, которые живы во время ЭОВ, имеют 70% шансов на выживание. Большинство женщин выживают, но около 80% из них будут иметь долгосрочные повреждения головного мозга и органов. Примерно у 50% выживших младенцев развиваются проблемы с центральной нервной системой, а в некоторых случаях – церебральный паралич.

К счастью, ЭОВ – очень редкое осложнение.

Однако его невозможно предугадать и предотвратить. Если вы пережили данное осложнение при предыдущих родах – обязательно обсудите это с вашим врачом.

Похожие новости

Если у вас есть привычки, которые вредят вашему здоровью, то они есть и у ребенка, которого вы вынашиваете. В этой…

Безопасна ли беременность после 40 лет?

Причины боли внизу живота во время беременности. Что делать?

В каких случаях угроза выкидыша повышается? Когда можно будет снова забеременеть?

О том, как гены родителей влияют на цвет глаз, волос, телосложение и характер своего будущего малыша.

Эмболия околоплодными водами

Что такое эмболия околоплодными водами?

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) или анафилактоидный синдром беременности (АСБ) — чрезвычайно редкое, но опасное для жизни осложнение, которое поражает беременных женщин незадолго до, во время или сразу после родов. Большинство случаев происходят во время родов.

Предполагается, что при этом заболевании у беременной женщины наблюдается тяжелая аллергическая реакция на амниотическую жидкость (околоплодные воды, плодные воды) или другие материалы плода, такие как эмбриональные клетки, которые попадают в кровоток матери. Амниотическая жидкость содержится в амниотическом мешочке. Эта жидкость поддерживает, смягчает и защищает развивающийся плод. Эмболия околоплодных вод непредсказуема, и никаких факторов риска выявлено не было. Анафилактоидный синдром беременности может вызвать серьезное, быстрое ухудшение здоровья матери.

В течение многих лет некоторые исследователи считали, что амниотическая жидкость и клетки плода вызывают обструкцию в кровеносных сосудах матери, но теперь большинство исследователей считают, что иммунная система матери реагирует на амниотическую жидкость и клетки плода, вызывая подавляющую реакцию иммунной системы, которая в конечном итоге наносит вред матери и плоду.

Проблемы с дыханием, остановка сердца и чрезмерное кровотечение являются одними из опасных для жизни осложнений, которые могут возникнуть. Исследователи и врачи не до конца понимают, почему амниотическая жидкость или эмбриональные клетки, попадающие в кровоток матери, вызывают эту реакцию у некоторых женщин. Эмболия околоплодными водами является неотложной медицинской ситуацией, которая развивается внезапно и быстро и может привести к летальному исходу. Важнейшее значение имеют раннее выявление и оперативное вспомогательное лечение.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы эмболии околоплодными водами часто развиваются быстро. Неспецифические симптомы, включая головную боль, боль в груди, кашель, потливость, тошноту и рвоту, были зарегистрированы в качестве ранних признаков.

Другие общие начальные симптомы включают:

  • затрудненное дыхание (одышка);
  • учащенное, поверхностное дыхание (тахипноэ);
  • низкое кровяное давление (гипотензия);
  • ненормально быстрое сердцебиение (тахикардия);
  • пониженное содержание кислорода в организме (гипоксия);
  • синюшное изменение цвета кожи и слизистых оболочек из-за отсутствия кислорода (цианоз) в крови;
  • быстрое повышение кровяного давления в кровеносных сосудах легких (легочная гипертензия);
  • внезапное сужение кровеносных сосудов (спазм сосудов).

Проблемы с дыханием могут перерасти в острую дыхательную недостаточность — серьезное, угрожающее жизни осложнение, когда повреждение и утечка жидкости в легкие затрудняют или делают невозможным дыхание. Некоторые пострадавшие женщины испытывают нарастание сердечного ритма, низкое кровяное давление, шок и/или резкую потерю функции тепла, несмотря на отсутствие основного заболевания сердца (остановку сердца). Остановка сердца может вызвать затрудненное дыхание, отсутствие дыхания или полную невосприимчивость пострадавшего человека. Пострадавшие женщины могут испытывать изменение психического статуса, включая беспокойство или замешательство, судороги или кому.

У большинства женщин развивается состояние, называемое диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). При ДВС-синдроме факторы свертывания крови, специализированные белки, которые помогают крови свернуться, разрушаются. Без этих факторов свертывания у больных женщин не образуются сгустки крови, останавливающие кровотечение. Может быть кровотечение из матки и из мест прокола, таких как место внутривенной иглы или эпидурального катетера. В редких случаях сильное кровотечение может быть первым признаком эмболии околоплодными водами.

Врачи при ПСП могут выявить состояние, которое называется выраженным нарушением состояния плода. Этот термин означает, что у плода есть проблемы. Плод, возможно, не получает достаточного количества кислорода, и может наблюдаться аномально низкая частота сердечных сокращений. Показатель состояния плода (ПСП) — это анализ состояния плода в конце беременности или во время родов. В случае, если анафилактоидный синдром беременности возник во время беременности, роды ребенка должны быть приняты в срочном порядке в качестве спасительной меры как для матери, так и для плода.

Причины

Эмболия околоплодными водами — это состояние, которое возникает из-за того, что существует системная реакция, подобная той, которая обнаруживается у беременной матери при аллергическом ответе на амниотическую жидкость или клетки плода или инородные тела плода. Амниотическая жидкость и другие материалы попадают в кровоток матери, скорее всего, из-за небольших разрывов в нижней части матки, части шейки матки, которая образует канал, соединяющий влагалище с маткой (эндоцервикс), или из-за повреждения или аномалии в работе плаценты.

Шейка матки — это узкий проход, который образует нижний конец матки. Плацента — это орган, который соединяет развивающийся плод с матерью. Плацента позволяет переносить кислород и питательные вещества от матери к плоду.

Как амниотическая жидкость или клетки плода вызывают аллергическую реакцию у некоторых женщин, а у других нет, не совсем понятно.

Первоначально исследователи полагали, что амниотическая жидкость обладает эмболическим эффектом, а это означает, что амниотическая жидкость образует сгустки (эмболии) в кровеносных сосудах матери, скорее всего, в кровеносных сосудах легких. Отсюда и название расстройства — эмболия околоплодными водами. В то время как амниотическая жидкость или клетки плода могут способствовать некоторой механической обструкции, амниотическая жидкость растворяется в жидкости, а клетки плода или тканевые остатки, которые также могут попасть в кровь матери, обычно слишком малы для образования сгустка.

Теперь исследователи считают, что это иммуноопосредованное расстройство и что симптомы вызваны иммунной системой матери, который реагирует на амниотическую жидкость или клетки плода в качестве инородных веществ. Этот иммунный ответ вызывает подавляющий воспалительный ответ в организме матери, повреждая здоровые ткани и структуры, что в конечном итоге вызывает признаки и симптомы состояния. Процесс более похож на анафилактический шок, чем на эмболию.

Хотя были приведены многие потенциальные факторы риска, убедительных доказательств того, что какие-то из факторов риска увеличивают риск возникновения анафилактоидного синдрома беременности у женщин нет. Большинство исследований были непоследовательными или противоречивыми в отношении факторов риска.

Врачи не могут ни предсказать, ни предвидеть возникновение эмболии околоплодными водами, и тем более, предупредить это расстройство.

Затронутые группы населения

Эмболия околоплодными водами является редким осложнением, которое происходит непосредственно перед, во время или сразу после рождения. Число женщин, которые испытали это осложнение, неизвестно.

Эмболия околоплодными водами является редким заболеванием. Редкие расстройства часто остаются нераспознанными или неправильно диагностируемыми, что затрудняет определение их истинной частоты в общей популяции. Оценки варьировались от 1 на 8 000 до 1 на 80 000 беременностей.

Схожие расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть сходными с таковыми при эмболии околоплодными водами. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

Существует много различных состояний или расстройств, которые могут вызывать симптомы или признаки, подобные тем, которые наблюдаются при эмболии околоплодными водами. К ним относятся:

  • судороги во время беременности из-за высокого кровяного давления (эклампсия);
  • отделение плаценты от стенки матки (отслойка плаценты);
  • сердечная недостаточность в течение последних нескольких месяцев до или после рождения (перипартальная кардиомиопатия);
  • анафилаксия;
  • воздушная эмболия;
  • попадание материала из желудка в легкие или нижние дыхательные пути (легочная аспирация);
  • шок из-за чрезвычайно быстрого низкого кровяного давления, вызванного широко распространенной инфекцией (септический шок);
  • потеря более 20% кровоснабжения (геморрагический шок), который может быть вызван несколькими событиями, включая разрыв или загиб матки;
  • сердечный приступ (инфаркт миокарда).

Диагностика

Диагноз эмболии околоплодными водами основан на выявлении только характерных клинических симптомов. На сегодняшний день не существует диагностических анализов, исследований изображений или патологических маркеров, которые могли бы подтвердить диагноз ЭОВ.

Оперативная диагностика и ранние агрессивные передовые методы жизнеобеспечения необходимы для обеспечения наилучших возможных результатов при эмболии околоплодными водами. В медицинском сообществе отсутствует внутренний консенсус относительно диагностических критериев этого расстройства, хотя были предложены диагностические критерии для отчетов об исследованиях ЭОВ (Clark SL, 2016).

Диагноз ставится путем выявления характерных симптомов и исключения других возможных причин появления признаков и симптомов (дифференциальная диагностика).

Клиническое тестирование и обследование

Можно заказать различные тесты, которые могут помочь в лечении эмболии околоплодными водами. Эти тесты включают полный анализ крови, который может выявить низкий уровень гемоглобина или высокий уровень определенных сердечных ферментов. Могут проводиться тесты на коагуляцию крови, которые покажут низкие уровни тромбоцитов и фибриногена, увеличенное время протромбина и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Тромбоциты — это специализированные эритроциты, которые помогают крови сворачиваться. Фибриноген — это особый белок, содержащийся в крови. Один из факторов свертывания, который необходим для того, чтобы помочь крови свернуться. Протромбиновое время (ПТВ) и АЧТВ — это тесты, которые определяют, сколько времени нужно крови свернуться.

Для определения низкого уровня кислорода могут быть использованы два различных теста — непрерывная пульсовая оксиметрия и анализ газов артериальной крови. Непрерывная пульсовая оксиметрия — это простой тест, при котором маленький датчик прикрепляется к кончику пальца или мочке уха для измерения количества кислорода в крови человека. Врач может взять небольшой образец крови для проведения анализа газов артериальной крови, который может оценить как уровень кислорода, так и уровень углекислого газа в крови.

Рентген грудной клетки может показывать жидкость в легких, заметную легочную артерию или увеличение сердца (кардиомегалию). Электрокардиограмма, эхо или эхокардиография — это тесты, которые используют высокочастотные звуковые волны для создания изображений сердца. Тесты могут показать работу сердца, аномалии и нарушения сердечного ритма, а также дисфункцию правой или левой верхней камеры сердца (желудочковую дисфункцию).

Иногда врачи брали образец легочной крови, чтобы найти сквамозные клетки плода, которые, как полагали, были покрыты лейкоцитами, называемыми нейтрофилами, и эмбриональными обломками, такими как ткани или клетки плода. Когда-то этот анализ проводили для диагностики эмболии околоплодными водами, но больше её не считают убедительным доказательством этого расстройства, поскольку эти данные не являются специфическими для этого расстройства.

Стандартные методы лечения

Эмболия околоплодными водами является неотложной медицинской ситуацией. Лечение агрессивное и поддерживающее. Для лечения пострадавших лиц необходима команда специалистов. В эту группу войдут:

  • специалисты по управлению болью и уходом за пациентами до, во время и после операции (анестезиологи);
  • врачи, специализирующиеся на беременности, родах и репродуктивной системе женщины (акушеры);
  • акушеры, специализирующиеся на охране здоровья матери и плода (специалисты по материнско-плодовой медицине);
  • врачи, которые специализируются на диагностике и лечении заболеваний крови (гематологи);
  • врачи, специализирующиеся на лечении критически больных пациентов (врачи-интенсивисты).

Конкретные терапевтические процедуры и вмешательства могут варьироваться в зависимости от многочисленных факторов, таких как:

  • тяжесть расстройства;
  • наличие или отсутствие определенных симптомов;
  • находится ли пациент в сознании, дышит и т. д.;
  • возраст человека и общее состояние здоровья;
  • здоровье и состояние плода;
  • и другие факторы.

Первоначально врачи будут работать над стабилизацией дыхания и работы сердца женщины. Если пострадавшая женщина находится без сознания, она может получить сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Пораженная женщина может получать дополнительный кислород, чтобы восполнить недостаток кислорода в крови или тканях. Для этого может потребоваться установка дыхательной трубки для облегчения дыхания и использование аппарата для облегчения дыхания (механическая вентиляция).

Иногда врачи вставляют небольшую тонкую трубку, называемую катетером, в основную артерию легких (катетер легочной артерии). Этот катетер можно использовать для контроля артериального давления. Центральный венозный катетер может быть помещен в большую вену и использоваться для доставки лекарств, забора крови, переливания крови или для подачи жидкости или питательных веществ.

Некоторые женщины могут получать лекарства для улучшения работы сердца или уменьшения накопления жидкости в легких или вокруг сердца. Лекарства, которые вызывают сужение кровеносных сосудов, называются вазопрессорами, могут применяться для лечения пониженного кровяного давления (гипотензии) и улучшения выкачивания крови (сердечного выброса). Лекарства, которые изменяют скорость или силу мышечных сокращений, называемые инотропными препаратами, также могут быть предоставлены для улучшения сердечного выброса. Также могут быть назначены медикаменты для поддержания мышечного тонуса матки. Иногда наблюдается потеря мышечного тонуса, называемая атонией матки.

Некоторым женщинам потребуется переливание крови, чтобы заменить потерянную кровь и заменить факторы свертывания крови, которые необходимы для свертываемости крови. Большинству пациентов требуется активация специфических для больницы протоколов массивного переливания, поскольку женщинам, перенесшим анафилактоидный синдром беременности, требуется многокомпонентная терапия.

Ранние роды необходимы для здоровья плода. Уменьшение аорто-кавальной компрессии может улучшить реанимацию матерей.

Психосоциальная поддержка всей семьи также важна. Некоторые женщины переживают эмболию околоплодными водами без каких-либо долгосрочных осложнений этого состояния. Однако существует риск долговременных осложнений, включая неврологические проблемы, из-за недостатка кислорода в мозге.

Прогноз

Перспективы для мам

Оценочные показатели смертности для женщин с анафилактоидным синдромом беременности сильно варьируются. Согласно более ранним сообщениям, до 80 процентов женщин не выживают, хотя, по последним данным, это число составляет около 40 процентов. Женщины, которые выживают после данного состояния, часто имеют долгосрочные осложнения. Они могут включать в себя:

  • потеря памяти;
  • органная недостаточность;
  • повреждение сердца, которое может быть кратковременным или постоянным;
  • проблемы с нервной системой;
  • частичная или полная гистерэктомия;
  • повреждение гипофиза.

Могут также возникнуть эмоциональные проблемы, особенно если ребенок не выживает. Эти проблемы включают послеродовую депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство.

Перспективы для детей

Оценочные показатели смертности детей при ЭОВ также сильно варьируются. 30 процентов младенцев при эмболии околоплодных вод не выживают, как сообщает журнал анестезиологии клинической фармакологии (Journal of Anesthesiology Clinical Pharmacology). Тем не менее, фонд ЭОВ сообщает, что уровень смертности среди младенцев, все еще находящихся в утробе матери и достигает 65 процентов. Некоторые младенцы, которые выживают, имеют длительные или пожизненные осложнения после рождения. Они включают:

  • нарушение нервной системы, которое может быть легким или серьезным;
  • нехватку кислорода в мозгу;
  • детский церебральный паралич, который является расстройством, влияющим на мозг и нервную систему.

Читайте также:  Первый скрининг – риски, анализы, нормы
Ссылка на основную публикацию